《醫療機構門急診醫院感染管理規范》
《醫療機構門急診醫院感染管理規范》
1、范圍
本標準規定了醫療機構門診和急診科（部、室）（以下簡稱門急診）醫院感染管理要求、宣教和培訓、監測與報告、預檢分診、預防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預防措施、醫療廢物處置等。本標準適用于提供門急診服務的各級各類醫療機構。
2、規范性引用文件
下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。
GB 15982 醫院消毒衛生標準
WS/T 311 醫院隔離技術規范
WS/T 312 醫院感染監測規范
WS/T 313 醫務人員手衛生規范
WS/T 367 醫療機構消毒技術規范
WS/T 368 醫院空氣凈化管理規范
WS/T 511—2016 經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范
WS/T 512 醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范
WS/T 524 醫院感染暴發控制指南
醫療廢物管理條例 原衛生部 2003年
醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 原衛生部 2003年
醫院感染暴發報告及處置管理規范 原衛生部 2009年
醫療機構傳染病預檢分診管理辦法 原衛生部 2005年
3、術語和定義
下列術語和定義適用于本文件。
3.1醫療保健相關感染 healthcare-associated infection
患者或就診者在診斷、治療和預防等醫療保健活動中所獲得的感染。
3.2呼吸道衛生 respiratory hygiene
呼吸道感染患者佩戴醫用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛生，并與其他人保持1m以上距離的一組措施。
3.3安全注射 safe injection
對接受注射者無害，使實施注射操作的醫護人員不暴露于可避免的危險，注射后的廢棄物不對環境和他人造成危害。
3.4安全注射裝置 safety-engineered devices
用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內在的設計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業暴露的風險。
4、管理要求
4.1醫院感染管理制度
4.1.1 醫療機構的門急診應成立醫院感染管理小組，全面負責門急診的醫院感染管理工作，明確小組及其人員的職責并落實。小組由門急診負責人擔任組長，人員應包括醫師和護士，小組成員為本區域內相對固定人員，應至少配備醫院感染管理兼職人員一名。
4.1.2 門急診醫院感染管理小組應依據醫療保健相關感染特點和門急診醫療工作實際，制定門急診醫院感染管理相關制度（其要求見附錄 A）、計劃、措施和流程，開展醫院感染管理工作。
4.1.3 門急診醫院感染管理小組負責組織工作人員開展醫院感染管理知識和技能的培訓，宜對患者及陪同人員開展相應的宣傳教育。
4.1.4 門急診醫院感染管理小組應接受醫療機構對醫院感染管理工作的監督、檢查與指導，落實醫院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。
4.2工作人員
4.2.1 應參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。
4.2.2 應掌握并遵循醫院感染管理的相關制度及流程，特別是落實標準預防的具體措施，手衛生應符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應符合 WS/T 367 的要求。
4.2.3 注射、穿刺、治療、換藥、手術、清創等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規程。
4.3設備設施
醫療機構的門急診應配備合格、充足的感染預防與控制工作相關的設施和物品，包括體溫計（槍）、手衛生設施與用品、個人防護用品、衛生潔具、清潔和消毒滅菌產品和設施等。
5、宣教和培訓
5.1 門急診工作人員的培訓
5.1.1門急診醫院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并依據工作人員崗位特點開展有針對性培訓。
5.1.2培訓應包括以下內容：
a） 門急診醫療保健相關感染預防與控制工作的特點；
b） 醫院感染管理相關制度；
c） 基本的感染預防與控制措施，如手衛生、血源性病原體職業防護、個人防護用品的正確選擇和使用等標準預防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫療廢物管理等；并依據國家及地方頒布的法律、法規、標準、規范等及時更新；
d） 有疫情發生時，培訓內容應包括相應的預防與控制知識及技能；
e） 對兼職人員培訓還應包括手衛生依從性觀察、醫療保健相關感染病例監測、多重耐藥菌管理等。
5.1.3培訓應符合以下要求：
a） 新到門急診工作的人員均應參加崗前培訓；
b） 在崗人員應定期接受培訓，每年至少一次，并做好記錄；
c） 根據傳染病疫情發生情況，在崗人員應及時接受針對性培訓。
5.1.4培訓效果評估應符合以下要求：
a） 宜每次培訓后進行考核或考查；
b） 形式包括現場抽問、填寫考卷、現場操作等。
5.2患者和家屬、陪同人員的宣教
5.2.1 可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。
5.2.2 宣教內容宜包括手衛生、呼吸道衛生/咳嗽禮儀和醫療廢物的范圍等。
5.2.3 對確診或疑似經空氣或飛沫傳播疾病的患者，應進行正確使用口罩的培訓；對確診或疑似經接觸傳播疾病的患者，應宣教相應的隔離措施。
5.2.4 宜對留置透析導管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應的感染預防和控制措施。
6、監測與報告
6.1監測內容與頻率
6.1.1 可根據 WS/T 312 的要求，結合本機構實際情況，設計并開展醫療保健相關感染病例的綜合監測和目標監測，如導管相關血流感染、手術部位感染等。
6.1.2 宜定期開展手衛生依從性的監測，至少每季度一次。手衛生依從性的監測方法宜參照世界衛生組織《手衛生技術參考手冊》執行。
6.1.3 應按照 GB 15982、WS/T 367、 WS/T 368 和 WS/T 512 等開展環境衛生學監測。
6.2醫療保健相關感染暴發或疑似暴發的流行病學調查
醫療機構門急診短時間內出現3例以上的癥候群相似的醫療保健相關感染病例時，應參照WS/T 524的要求及時開展醫療保健相關感染病例的流行病學調查，并采取針對性的控制措施。
6.3醫療保健相關感染病例報告
6.3.1 發現醫療保健相關感染病例應遵照本機構門急診醫療保健相關感染病例報告制度進行報告。
6.3.2 工作人員工作期間出現感染癥狀，應遵照本機構門急診醫療保健相關感染病例報告制度及時報告。
6.3.3 應按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》和 WS/T 524 的要求及時報告醫療保健相關感染暴發和疑似暴發病例。
7、預檢分診
7.1 醫療機構應嚴格執行《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》的規定，根據本機構的服務特性建立相應的預檢分診制度。
7.2 醫療機構應根據傳染病的流行季節、周期、流行趨勢和衛生行政部門發布的特定傳染病預警信息，或者按照當地衛生行政部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。
7.3 二級以上綜合醫院應設立感染性疾病科，沒有設立感染性疾病科的醫療機構應當設立傳染病分診點。
7.4 醫療機構在門急診可通過掛號時詢問、咨詢臺咨詢和醫師接診時詢問等多種方式對患者開展傳染病的預檢；在必要時，可建立臨時預檢點（處）進行預檢。
7.5 預檢、分診點（處）應配備體溫計（槍）、手衛生設施與用品、個人防護用品和消毒產品等，以便隨時取用。
7.6 醫療機構各科室的醫師在接診過程中，應注意詢問患者有關的流行病學史、職業史，結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。
7.7 經預檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應將患者分診至感染性疾病科或分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。
7.8 醫療機構應設置醒目標識、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至感染性疾病科門診或分診點就診。醫療機構不具備傳染病救治能力時，應及時將患者轉診到具備救治能力的醫療機構診療。
7.9 從事預檢、分診的工作人員接診患者時，應采取標準預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應依據其傳播途徑選擇并使用適宜的防護用品，并正確指導患者使用適宜的防護用品。防護用品應符合國家相關標準要求。
8、預防和控制感染的基本措施
8.1手衛生
8.1.1 手衛生設施應符合以下要求：
a) 門急診每間診室均應設置手衛生設施，包括流動水洗手設施、洗手液、干手設施或速干手消毒劑；
b) 可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應設置流動水洗手設施和干手設施。新建、改建的門急診每間診室均應設置流動水洗手設施和干手設施。
8.1.2 手衛生指征、方法和注意事項應符合 WS/T 313 的要求。
8.2個人防護用品的選用
8.2.1 根據標準預防的原則選用個人防護用品（手套、外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、隔離衣和防護服等），見附錄 B，并符合 WS/T 311 的要求。
8.2.2 使用個人防護用品的注意事項如下：
a) 工作人員應掌握個人防護用品使用方法和注意事項，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執行；
b) 在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質暴露的風險，根據評估結果選擇適宜的個人防護用品，注意使用適合個體型號的個人防護用品；
c) 摘除個人防護用品時應避免污染工作服和皮膚；
d) 如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應更換手套和隔離衣；
e) 使用醫用防護口罩前應進行密合性測試。
8.3安全注射
8.3.1 醫務人員應掌握治療和用藥的指征。
8.3.2 注射應使用一次性的滅菌注射裝置。
8.3.3 對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。
8.3.4 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，不應使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。
8.3.5 使用后的注射針頭等銳器應及時放入符合規范的銳器盒內。
8.4醫用物品的管理
8.4.1 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。
8.4.2 一次性使用醫療用品用后應及時按醫療廢物處理。
8.4.3 按照規定可以重復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產品說明書、技術規范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌，并符合 WS/T 367 要求。
8.5環境及物體表面清潔消毒
8.5.1應遵循 WS/T 512 對不同污染程度的區域環境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環境按污染程度可分為以下三區：
a) 輕度環境污染風險區域，包括門急診辦公室、門急診藥房內部、掛號室內部等區域；
b) 中度環境污染風險區域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區域；
c) 高度環境污染風險區域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發熱門（急）診、門急診手術室、口腔科、血透室、內鏡室等區域。
8.5.2 衛生間環境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應穿戴好必要的個人防護用品。保持衛生間的環境衛生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。
8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法對環境清潔、消毒的依從性進行評估。環境微生物評估方法按 GB 15982 執行。
8.6空氣凈化
8.6.1 空氣凈化措施應符合 WS/T 368 的要求。
8.6.2 普通診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調通風系統、循環風紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應根據產品特性、使用區域空間大小配置適宜的消毒器。
8.6.3 診治經空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統，或使用空氣凈化消毒設備。有條件的醫療機構，可使用負壓隔離診室。
8.7呼吸道衛生
8.7.1 宜在就診和等候就診區域張貼呼吸衛生宣傳畫，發放或播放宣傳資料。
8.7.2 對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。
8.7.3 應避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（＜1m）接觸。
8.7.4 有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。
9、基于傳播途徑的預防措施
9.1 宜早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。
9.2 應在標準預防的基礎上，遵循 WS/T 311 的規定，根據疾病的傳播途徑，采取以下相應的隔離與防護措施：
a) 接觸傳播的隔離與預防：對經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采取接觸傳播的隔離與預防措施。
b) 飛沫傳播的隔離與預防：對 WS/T 311 中規定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24h 內，應采取飛沫傳播的隔離與預防措施。宜將患者安置于房門可關閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執行呼吸道衛生/咳嗽禮儀。
c) 空氣傳播的隔離和預防：對 WS/T 311 中規定的情況及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應做好空氣傳播的隔離和預防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關閉的單間。有條件的醫療機構，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室?；颊卟∏槿菰S且能耐受時應戴外科口罩，并執行呼吸道衛生/咳嗽禮儀。
10.1 應符合《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，對醫療廢物進行分類、密閉運送，相關登記保存 3 年。
10.2 門急診公共區域應放置生活垃圾桶，內裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫療廢物的區域應放置醫療廢物桶，內裝黃色醫療廢物袋。
10.3 門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進行診療操作的房間應放置醫療廢物桶，內裝黃色醫療廢物袋。
10.4 普通診室宜放置生活垃圾桶。
10.5 放置生活垃圾桶或醫療廢物桶的區域應有醒目、清晰的標識。
附錄A
（規范性附錄）
門急診醫院感染管理相關制度
門急診醫院感染管理相關制度包括以下內容：
a）門急診醫院感染管理小組及其職責；
b）門急診醫院感染管理制度；
c）門急診醫療保健相關感染病例報告制度；
d）門急診醫務人員培訓制度；
e）醫務人員手衛生制度；
f）門急診清潔和消毒制度；
g）門急診預檢分診制度；
h）門急診隔離制度；
i）門急診個人防護制度；
j）門急診醫療廢物管理制度；
k）門急診職業暴露報告處置制度。
附錄B
（規范性附錄）
接觸不同傳播途徑感染時醫務人員個人防護用品的選擇
接觸不同傳播途徑感染時醫務人員個人防護用品的選擇要求見表B.1。
表B.1 接觸不同傳播途徑感染時醫務人員個人防護用品的選擇要求
